sepsaný dne
u
s
bytem
k provedení zápisu narození do zvláštní matriky vedené Úřadem městské části města Brna, Brno - střed, podle ustan. § 1, § 3 odst. 4) a § 43 zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o matrikách) a vydání rodného listu.
72 11 15/1234
Žádost o zápis narození
Dítě:
Otec:
jméno, příp. jména
příjmení
pohlaví
den, měsíc a rok narození
místo narození*)
jméno, příjmení, příp.rodné příjmení
datum narození
RČ
RČ
místo narození*)
trvalý pobyr v době nar. dítěte
státní občanství k datu zápisu
Matka:
jméno, příp.jména a příjmení
datum narození
RČ
06.05.2013
MU 2 pád
Pavel Jan Holý
 Praha
Martin Lukáš Holý Horký
05.04.1985

 Mělník

Anna Marie Alexová Lionová
Martin Lukáš Holý Horký
 
V přípravě
rodné příjmení
1
Gubová
Otec_RC
 Holý
M
11.12.2011
85 54 05/4567
11.12.2011
15.11.1972

místo narození *)
trvalý pobyt  v době nar. dítěte
státní občanství k době zápisu
Dobřív

osobní stav v době nar.dítěte
Trvalý nebo poslední trvalý pobyt dítěte na území České republiky (pokud byl)
Dítě se narodilo za trvání manželství, což dokládáme oddacím listem
K dítěti bylo určeno otcovství souhlasným prohlášením rodičů (kde, kdy) 
,což dokládáme
Dohoda rodičů o příjmení dítěte:
(pokud nevyplývá z oddacího listu rodičů nebo   není v souvislosti s určením otcovství učiněna v souladu s ustan. § 19 zákona o matrikách,  dohodou lze určit dítěti pouze  příjmení
 jednoho z rodičů).
Jsme manželé, z našeho oddacího listu nevyplývá dohoda o příjmení dítěte, proto jsme se 
dohodli, že dítě bude užívat příjmení:
Nejsme manželé, k dítěti bylo určeno otcovství, kdy dohoda o příjmení pro dítě není v souladu s ustan. § 19 zákona o matrikách, proto jsme se  dohodli, že dítě  bude užívat 
příjmení:
podpis otce
podpis matky
2
rozvedená

20.05.2013 

Státní občanství ČR dítěte je doloženo:
- případně zjištěno OP nebo zápisem v OP č.
  vydaným kde, kdy, kým:
Poučení: Podle ustan. § 21 odst. 1 písm. c) zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů, se přestupku proti pořádku ve státní správě dopustí ten, kdo úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají za účelem získání neoprávněné výhody.
podpis žadatele
Totožnost žadatele ověřena dle
OP č.
CD č.
(vydáno kde, kdy,platnost)
Martin Lukáš Holý Horký
Zápis o narození byl sepsán na základě těchto předložených dokladů:
Totožnost žadatele ověřil (razítko a podpis MÚ - ZÚ)
Tomáš Meloun
*) u údajů v ČR se uvádí obec a okres, v cizině obec a stát
3