Č. spisu: [:spiscis:] 	[:reference:]	
 č. PU  [:cjpojist:]  
PROTOKOL  O  ŠKODNÍ  UDÁLOSTI	
DATUM ŠKODY	[:datnehody:]	
D1; KM; SMĚR	[:dkmsmer:]	
Č. J. POLICIE	[:cjpolicie:]	
DATUM OPRAVY	[:datopravy:]	
DATUM FAKTURACE	[:datfaktur:]	
POJIŠŤOVNA	[:pojorgnaz:]	
VINÍK	[:vinikuda:]	
MPZ: [:mpz:]               SPZ:          	[:spz:]	

POZNÁMKA	
[:poznamka:]